Viernes 4 de septiembre de 2020, p. 31
La pandemia de Covid-19 se asemeja a los mayores desastres naturales y, por tanto, sabíamos que ocurriría aunque no cuándo, dónde y de qué magnitud. Los profesionales de la salud, por lo menos los de salud pública, epidemiología y enfermedades infecciosas, éramos conscientes de la problemática de la nueva pandemia, desde el momento de la publicación de los primeros casos de neumonía en la ciudad de Wuhan
En febrero, el plan de respuesta hospitalaria de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad (Ccinshae) se implantó para atender la demanda en el contexto del rápido desarrollo de la pandemia en varios países del mundo, y sobre todo de las implicaciones sobre el sistema de salud hospitalario. Fue necesario implementar una estrategia para enfrentar el peor escenario ante un virus nuevo, altamente transmisible, que produce una enfermedad multifactorial, multifásica, multisistémica, extremadamente compleja y letal, especialmente en una población vulnerable por otros factores como la hipertensión, la diabetes y la obesidad.
Se formaron siete equipos centrados en la necesidad urgente de la reconversión de hospitales. El término reconversión hospitalaria
requiere de una explicación para evitar el uso erróneo del concepto, que frecuentemente se hace incluso en el ambiente médico. Se define como la adecuación de áreas hospitalarias diferentes a la unidad de terapia intensiva para convertirlas en unidades de atención de enfermos en estado crítico que requieren o podrían requerir de una ventilación mecánica. Deben tener infraestructura eléctrica, de compresión y de mezcla de gases, y de equipos como ventiladores invasivos, monitores, bombas de infusión y máquinas de hemodiálisis disponibles.
Además de la infraestructura y del equipamiento, son necesarios recursos humanos médicos y de enfermería capacitados en la operación de los equipos y en la atención de personas graves y en estado crítico. A esto se dedicó el primer equipo. Al mismo tiempo, otros seis trabajaron de manera coordinada y transversal: el de control y prevención de infecciones hospitalarias, asociadas o no al virus, y de capacitación para el uso de los insumos de protección personal; de organización de los hospitales No-Covid, a los que se transfirieron los pacientes de los hospitales Covid, y que se encargó de reprogramar cirugías y consultas no urgentes. Otros dos equipos fueron para la atención de hospitales de primer y segundo nivel en la Ciudad de México y el estado de México, y así poder liberar a los de tercer nivel para la atención de las personas graves. Y por último, los de referencia inter-institucional e inter-hospitalaria y el de investigación científica que coordina todos los ensayos clínicos controlados.
De una capacidad instalada de apenas 132 camas de terapia intensiva en febrero de 2020, la reconversión de las unidades coordinadas por la Ccinshae resultó en un incremento inicial a 400 y para mayo sumaban 502 camas para atender personas en estado grave y crítico. El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) y el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición Salvador Zubirán (Incmnsz) fueron los hospitales exclusivamente Covid-19. Los hospitales General de México, Juárez, Gea González, Infantil, Regional de Alta Especialidad de Ixtapaluca y el Instituto de Cardiología fueron híbridos, mantuvieron también la atención de pacientes No Covid. Los no Covid fueron el Instituto de Cancerología, el de Rehabilitación, el de Siquiatría y el de Pediatría, que nunca han dejado de atender a pacientes No Covid. Fuera del Valle de México, los Hospitales Regionales de Alta Especialidad de Oaxaca, Yucatán y de Ciudad Victoria, en Tamaulipas, estuvieron también en la primera línea de defensa y respuesta al Covid de sus entidades.
La reconversión alcanzó el objetivo de evitar la saturación hospitalaria. Los institutos y hospitales coordinados por Ccinshae fueron la primera línea de respuesta en donde ha sido el epicentro de la pandemia en México: la zona metropolitana del Valle de México. La importancia de ser la primera línea de defensa al Covid-19 permitió aumentar el tiempo de preparación de las demás instituciones y evitar el desbordamiento de la red hospitalaria observados en varios países de Europa y en Estados Unidos. La mitigación y la modificación de la curva epidémica fueron evidentes en la atención de pacientes en las unidades coordinadas por Ccinshae.
El agotamiento físico y mental del personal de salud en los hospitales nos obligó a formar un equipo más, el octavo, integrado por profesionales en salud mental y siquiatría, específicamente para la atención del personal de salud, siempre apegada a los lineamientos nacionales, para disminuir los riesgos o tratar la angustia, depresión y agotamiento del personal médico, notables especialmente en el de residentes y de enfermería.
No debe olvidarse que en México hay más de 75 por ciento de personas con sobrepeso u obesidad, unos 32-34 millones con hipertensión arterial y más de 15 millones con diabetes. Las tres enfermedades crónicas que desde 2003 han determinado, al menos en parte, que la hasta entonces cada vez mayor esperanza de vida en México se haya detenido e incluso disminuido. Estos factores de riesgo, que en México se han desatendido por décadas y permitido su aumento (los casos de sobrepeso y obesidad) o han permanecido sin el control apropiado o aún no detectados (como la hipertensión arterial y diabetes), son los que se asocian a la mayor letalidad de la infección por SARS-CoV-2.
Desconversión y atención Covid-influenza
Es obvio que el Covid-19 no es la única enfermedad que debe atenderse y que la pandemia ha tenido implicaciones en el cuidado médico directo de personas con enfermedades crónicas y las que requieren cirugía, principalmente. Aunque no se han desatendido las urgencias médicas y quirúrgicas, se han retrasado diagnósticos y tratamientos, ha disminuido la cobertura de vacunación en la población infantil de ciertas edades, como ha ocurrido en la mayoría de países del mundo.
Para la nueva normalidad en la red hospitalaria, se conceptualizó un plan que se ejecuta de forma programada y apegado estrictamente a criterios como la disminución de la actividad de la pandemia en la comunidad y en las admisiones hospitalarias. El esquema general debe ser de manera inversa a como los hospitales fueron reconvertidos. En las unidades coordinadas por Ccinshae, por ejemplo, debe comenzarse por Cardiología, el Hospital Gea González y el Hospital Regional de Ixtapaluca. Y continuar después con los hospitales federales. Al final serían los institutos de Nutrición y de Enfermedades Respiratorias, Éste debe ser, si el comportamiento de la pandemia lo permite, el centro hospitalario de referencia para atender todo lo relativo al virus SARS-CoV-2.
Para la desconversión se deben cumplir algunas condiciones mínimas como el no requerimiento de las unidades de atención temporal, disminución del número de hospitalizaciones por Covid-19 por unos 14 días consecutivos (el tiempo máximo de incubación de la infección o dos periodos de incubación promedio), disminución consistente en el mismo periodo de las defunciones, disponibilidad de camas de hospitalización mayor al 30 o 40 por ciento, disponibilidad de las camas de terapia intensiva de la capacidad instalada mayor de 30 por ciento, entre otros. En algunos hospitales, ya se ha iniciado la desconversión hospitalaria y la apertura de las clínicas médicas y quirúrgicas. El factor determinante de la continuidad de la apertura lo indicará la actividad del virus.
El INER es el hospital de mayor experiencia en reconversiones y desconversiones debido a que ha sido, desde 2009, el centro de referencia en el Valle de México y sus alrededores para responder y atender a las personas graves durante el ciclo epidémico anual de influenza. Es, por tanto, un hospital estratégicamente crucial para enfrentar la posible confluencia de Covid-19 e influenza en el invierno 2020-2021 y sus potenciales efectos sindémicos, que es la sinergia de efectos nocivos de dos epidemias en una población o en una persona con coinfección por los dos virus, en el medio ambiente nacional de una tercera epidemia, la de obesidad, un blanco perfecto para consumar su letalidad.
Es muy difícil predecir lo que ocurrirá en México en los próximos meses, particularmente en el invierno de 2020-2021, cuando se espera el ciclo epidémico anual de la influenza. Los posibles escenarios dependen de la aplicación de las medidas de salud pública de la población con o sin actividad pandémica de Covid-19, por un lado, y de la respuesta de la población a las recomendaciones para prevenir o disminuir el efecto de la influenza.
En el hemisferio sur, donde el invierno terminará en pocas semanas, se perdió sorprendentemente el ciclo epidémico de influenza. Casi no hubo casos, algo que no se había observado en décadas. El hecho de que haya coincidido con fuerte actividad pandémica de Covid-19 hace pensar que todas las intervenciones de salud pública –el confinamiento, distancia física y social, uso de mascarillas y la higiene de manos– tuvieron efectos sobre la exposición al virus de la influenza y también, probablemente, las personas con síntomas leves o aun moderados de la influenza no buscaron atención médica. Pudo también ocurrir que una mayor cobertura de vacunación contra influenza, una mayor eficacia de la vacuna o el uso del antiviral Oseltamivir, hayan contribuido a la disminución drástica de los casos.
Sería afortunado por nuestra parte que en el hemisferio norte se repitiera este fenómeno. Sin embargo, es evidente que las medidas de salud pública se han relajado conforme ha descendido la actividad de Covid-19 y no sabemos las consecuencias de esa actitud. Debemos tener un plan de respuesta a la potencial sindemia de Covid-Influenza para mitigar los efectos. Por esto, el INER se ha reconvertido a 100 por ciento: tiene ahora toda la infraestructura y equipamiento (excepto un número de ventiladores invasivos aún necesarios) para que todas sus 220 camas puedan atender pacientes en estados grave y crítico. Debido a que los síntomas de Covid e influenza son indistinguibles, el componente fundamental de la estrategia de respuesta hospitalaria es el diagnóstico específico y rápido de ambas infecciones virales. Por suerte, hay nuevos métodos de diagnóstico rápido y simultáneo con la misma muestra de Covid y de influenza. Debe contarse con los más eficientes de ellos para poder distinguir rápidamente la influenza de Covid y poder hospitalizar a las personas en áreas separadas para evitar brotes hospitalarios y mayores riesgos.
Otro factor determinante es la meta de alcanzar una cobertura mayor de 75 por ciento de vacunación contra influenza en la población vulnerable y tener disponibilidad de Oseltamivir para su tratamiento temprano. En los hospitales con poca experiencia para atender influenza o Covid-19 debe establecerse un sistema continuo de capacitación y diagnóstico y contar con áreas separadas para su atención hospitalaria. Si se consiguen los objetivos, es probable que se pueda enfrentar y evitarse la confluencia y potencial sindemia de Covid-Influenza.
En el proceso dinámico de la pandemia y de su impredecible evolución, no sabemos con precisión cómo se comportará en el tiempo. Desconocemos también la rapidez de su diseminación y de cuántas oleadas será su carta de presentación. Debemos mostrar, con humildad y absoluto respeto a la pandemia y recordar que aún no salimos de la primera ola, pero debemos estar preparados para el peor escenario. Es necesario tener presentes en todo momento las seis medidas simples de salud pública que la experiencia nos ha enseñado y, pueden ser fundamentales para prevenir resurgimientos de olas pandémicas: mantener una distancia física de por lo menos 1.8 metros, usar correcta y consistentemente mascarillas, evitar multitudes, evitar lugares donde las personas se congregan, buscar espacios abiertos en lugar de los cerrados y lavar frecuentemente las manos para romper la dinámica del virus, quitarle la rectoría de la agenda y evitar los resurgimientos. Todas son factibles y fáciles de cumplir. No se necesita hacerlas obligatorias, basta con tener conciencia, un sentido ético propio de cada persona.
Otras medidas: deben cambiar en México los hábitos alimenticios y físicos, se deben detectar y tratar con mayor eficiencia las enfermedades crónicas y debe pensarse también en otros enfoques y medidas de salud pública, no solamente las clásicas basadas en el confinamiento absoluto, que podría tener consecuencias no deseadas, para tratar de sobrevivir de una forma sostenible y con riesgos mínimos la pandemia actual. Y no, no será la última que nos toque vivir.
*Titular de la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad
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